时间：2020年7月9日
发布人：常熟市医疗保障局局长钱向前
主题：解读医保市级统筹工作相关情况
今年7月1日，常熟正式启动实施基本医疗保险和生育保险市级统筹工作。7月1日凌晨，本市职工医保基本医疗保险年度转换工作圆满完成，全市90.82万名参保人员的医保个人账户按照新政策预拨到位。本期新闻发布厅邀请常熟市医疗保障局局长钱向前，为大家解读医保市级统筹工作的相关情况。
开展医保市级统筹工作的背景
1998年国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》后，各地开始建立职工医疗保险制度，当时大多以县市为统筹单位建立医保制度，统筹层次相对较低。目前苏州大市范围就有市区、吴江、常熟、张家港、太仓、昆山和园区7个医保统筹地区。
近年来，统筹层次过低带来的问题日益突出，由于缺少统一的顶层设计，政策碎片化严重，各地政策差异性不断加大；保障能力不平衡，过度保障和保障不足同时存在；基金运行风险加大，影响医保制度的可持续性；参保人员跨地区流动受限，异地就医很不方便，影响待遇保障的公平性。这些问题都制约着医保制度的可持续发展。
当前，提升医保统筹层次，更好发挥基金统筹共济功能、实现制度可持续发展，是健全中国特色医疗保障制度的重要内容，是国家部署的重大改革任务。2020年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，这是医疗保障领域有史以来第一份以党中央名义发布的改革文件。其中提出，要按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医疗保险市地级统筹。为此，去年以来，国家、江苏省、苏州市均出台了相关文件，统一部署医保市级统筹工作，并提出了具体的任务和要求。
实行医保市级统筹工作的意义
提高基本医疗保险统筹层次，做实市级统筹，有利于增强基金共济能力、提升基金抗风险能力、提升管理服务水平、增强制度公平性，更好地发挥社会保险“大数法则”效应，在更大范围内分散风险，保障基金安全平稳运行。
实施医保市级统筹后，医保基金实现大市统筹，统一管理，对原各县级统筹地区基金出现缺口时可予以统一调剂使用。从长远来看，做实市级统筹更有利于医保制度的可持续发展，为保障和提升参保人员医保待遇提供坚实的基金支撑。同时，市级统筹全面实现后，参保人员能够及时在大市范围的定点医疗机构看病就医，将更加方便享受到大市范围优质医疗资源，从而真正实现大市“同城参保、同城待遇”和大市范围医保的“一卡通”。
医保市级统筹工作的主要内容
按照苏州要求，从2020年1月1日起开始实施基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统的“六统一”，经过2至3年过渡，在2022年12月31日前全面实现苏州大市范围医保市级统筹制度。
苏州同时明确了基本政策、待遇标准两个方面具体的调整要求，如参保范围，筹资政策（包括缴费基数、缴费比例等），地方补充医保、大额医疗费用社会共济基金筹资标准，居民医保的筹资标准，个人账户计入办法，医保结算周期，门诊和住院待遇标准，门慢、门特政策，医保报销目录等。
目前进展情况
为稳妥推进苏州市级统筹工作，本市主要对照《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令第138号）规定，调整本市的各项医保政策。按照苏州对基本政策和待遇标准的具体调整要求，梳理政策差异，积极对上争取，经过多轮研讨和修改完善，最终形成了本市落实市级统筹的过渡方案。为平稳过渡，对政策待遇差距较大的项目，拟设置1-2年的过渡期，如退休人员的个人账户计入办法，门诊待遇的封顶线等，成熟一项统筹一项，稳妥推进。今年7月1日，先调整部分政策，今年年底，还要出台居民医保的相关政策。
实行医保市级统筹后的变化
■单位缴费比例下降
市级统筹后，最直观的变化是单位缴费比例下降了。2020年7月起，基本医疗保险单位的缴费比例，从目前的9%，调整为7%，个人缴费比例保持2%不变。灵活就业人员的缴纳比例为用人单位和个人缴纳比例之和9%。调整后，将有助于进一步减轻企业和灵活就业人员的缴费负担。
■个人账户调整
每个参保人员都有个人账户，设置个人账户是我国现行医保制度体系中最基础、最根本的顶层制度设计。在1998年国务院的文件中明确，基本医疗保险基金以社会统筹和个人账户相结合为原则。
在医保制度建立之初设置个人账户和统筹基金，主要基于几个原因，一是为加快推进医保制度的改革进程，尽可能不降低原有公费医疗、劳保医疗的待遇水平；二是在功能定位上，个人账户主要解决门诊费用，统筹基金主要解决住院费用。三是增强自我管理意识，提高积累和节约意识，减少不必要的医疗需求，实现医疗费用的合理控制。
近年来个人账户的弊端不断显现：一是缺少共济作用。大量个人账户资金沉淀没有发挥资金的效率，无法起到互助共济的作用。二是无法解决门诊大额费用。近年来，慢性病、常见病的治疗逐步成为主要的医疗需求，但个人账户无法解决大额门诊医疗费用问题，只能另外通过建立门诊统筹政策来解决这个问题。三是影响统筹基金规模和作用。在职人员缴纳的医疗保险费，要先按规定计入包括退休人员在内的全体参保人员的个人账户，剩余部分才为统筹基金。随着老龄化程度加剧，这将严重影响统筹基金的规模和作用。四是管理难度加大。个人账户资金积累规模越来越多，极易引发道德风险，参保人员和定点单位串通违规使用个人账户的案件屡有发生，造成极坏的社会影响，但由于违规双方是利益共同体，管理和查处难度较大。
鉴于以上原因，对医保个人账户进行改革逐渐成为社会共识。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。在苏州市政府出台的统筹方案中，明确按照结构优化原则，调整职工医保个人账户划入比例，优化个人账户和统筹基金结构，提高基金使用效率。
个人账户调整影响到每一位参保人员，影响面较广，所以在此次市级统筹工作中，对于个人账户调整极为慎重。对照苏州市级统筹方案，本市个人账户计入办法与苏州有所不同，年龄段划分和计入比例均有差异，另外设置了退休人员个人账户的上下限。按照苏州规定的时间要求，2020年7月，在职人员按照苏州方案一步到位；对退休人员则分两步，对低于苏州标准的，2020年7月调整到位；对高于苏州标准，维持原有标准，2021年再调整到位。具体为：
在职职工：不满45周岁的职工按本人缴费工资总额的3%计入，45周岁以上的职工按本人缴费工资总额的4%计入。
原来本市年龄段划分和划入比例为：≤35岁按3%、36～45岁按3.8%、≥46岁按4.6%划入。存在差异的主要是36周岁以上的在职人员，划入比例比苏州方案高0.6%～0.8%，调整后个人账户划入金额将有所降低。
退休人员：按本人上年度养老金总额的5%计入。不满70周岁的退休人员计入金额低于1350元的，按1350元计入；70周岁以上的退休人员计入金额低于1550元的，按1550元计入；退休人员个人账户计入金额的上限为3000元。
原来本市退休人员的划入方式与苏州方案的差异较大，不划分年龄段，按照养老金总额的7.5%划入（比苏州方案高2.5%），下限为800元（比苏州方案低550元或750元），不设上限。调整后，部分人员的个人账户计入额将提高，部分人员的个人账户计入额将降低。
对2019年7月1日之前退休的人员执行过渡政策：按照上述办法计算出的计入金额，高于其2019年7月1日的个人账户计入金额的，按照上述办法计入；低于其2019年7月1日的个人账户计入金额的，仍按照其2019年7月1日个人账户计入金额计入。
■门诊待遇政策调整
为了有序平稳对接苏州政策，我们对部分政策设置了过渡期。
首先，门诊报销比例将按照患者就诊医疗机构等级来确定的，等级越高，报销比例越低。其次是调整了门诊自负累计标准，其中在职人员从800元调整为600元，退休人员保持400元不变。第三是增设了门诊封顶线。具体为：参保人员在医疗保险年度内将个人账户用完后，发生的符合基本医疗保险基金支付范围的门诊费用，首先由个人自负；在职职工个人自负累计600元后，在门诊费用封顶线4000元以内由地方补充医疗保险基金按照三级医疗机构60%、二级医疗机构75%、一级及基层医疗机构80%的比例结付；退休人员个人自负累计400元后，在门诊费用封顶线4800元以内由地方补充医疗保险基金按照三级医疗机构70%、二级医疗机构85%、一级及基层医疗机构90%的比例结付。
考虑到之前本市门诊是不设封顶线的，门诊待遇的落差会比较大，所以为了平稳过渡，我们在过渡方案中明确，超过上述门诊费用封顶线后，再设了第二个起付线和封顶线，即在职职工个人自负累计400元后，在2万元（含之前的4000元）以内继续由地方补充医疗保险统筹基金按照上述比例结付；退休人员个人自负累计200元后，在2万元（含之前的4800元）以内继续由地方补充医疗保险统筹基金按照上述比例结付。超过2万元后，统筹基金将不再支付，需要由参保人员全部自费。
■住院待遇政策调整
本市原有的住院政策与苏州基本一致，因此市级统筹中，住院待遇的调整较小，参保群众基本不会有很大的感觉，主要是调整了个别住院起付标准。另外调整了住院费用封顶线，从30万元调整为35万元，并与门诊特定项目医疗费用合并计算。由于超封顶线后的费用仍可由大额医疗费用社会共济基金支付，因此封顶线的调整不影响住院待遇。
■门诊特定项目政策调整
目前苏州大市范围的门特政策差异性较大，苏州暂未出台完善的政策。目前本市主要是对现有的4个门特政策进行逐步调整和过渡。
一是按照苏州规定，调整了重症精神病药物治疗的待遇政策，主要是增设了待遇封顶线4000元。同时为平稳衔接，设置了过渡性政策，对超过4000元以后的医疗费用，先使用当年度个人账户支付，当年度个人账户用完后，在2万元（含之前的4000元）以内继续按照原有比例结付。
二是调整重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗、恶性肿瘤的化疗放疗的报销比例，统一按照苏州规定执行，符合结付范围的费用与住院费用累计4万元以内的部分按90%报销；超过4万元至35万以内的部分按95%的比例报销。
三是调整本市原来的门诊特定项目结付范围（药品目录、诊疗项目）及处理办法，统一按照苏州规定执行，参保人员发生符合门诊特定项目结付范围的费用，直接按照门诊特定项目规定的报销比例报销。
过渡期结束后的政策规划
考虑到本市门诊政策与苏州政策差异较大，经积极争取，设置了过渡期和过渡政策，在苏州门诊统筹封顶线的基础上，本市另外加设第二个门诊统筹封顶线，其中2020年为2万元，2021年为1.5万元。由于门诊统筹封顶线对于确需经常门诊就诊的慢病大病患者影响较大，但请广大参保人员放心，根据苏州规定，另外将统一建立门诊慢性病政策，并扩大门诊特定项目范围。本市的过渡期结束后，对门诊费用确实较大的职工，大部分仍可通过门慢门特政策解决。另外将逐步调整和完善大病保险、医疗救助政策，减轻大病患者的医疗负担。
