时间：2022年10月10日
发布人：市医疗保障基金管理中心主任龚义强
主题：解读结算年度调整、近期个人账户变化，以及2023年度医保政策动向
每年7月1日是职工医保新一年度的开始，按照惯例，要对个人账户预拨一定的金额，对门诊、住院费用重新开始累计，对医保政策进行一些新的调整。但今年7月1日医保工作的这一惯例被打破了。今天，我们请来了市医疗保障基金管理中心主任龚义强，为大家解读结算年度调整、近期个人账户变化情况，以及2023年度医保政策的最新动向。
问
为什么今年要启动这样的调整，下半年常熟的医保政策将如何执行？
答：2020年之前，苏州大市各个县市的医保年度的周期都不尽相同，其中常熟、张家港是7月1日，苏州、太仓是4月1日，昆山是1月1日。在2020年苏州启动市级统筹过程中，经过我们积极争取，苏州决定将苏州大市的医保结算年度统一调整为7月1日。2021年，苏州、昆山等地已经开展了一次医保结算年度的调整，当时常熟则不需要调整，影响最小。
去年底，苏州大市统一上线国家医保信息平台。上线国家平台后，按照国家的要求，结算年度应调整为自然年度。因此，在今年上半年，苏州市发布文件，明确从2023年起，苏州大市职工医保的结算年度，统一调整为每年1月1日至12月31日。为平稳过渡，苏州将2022年下半年作为原来医保结算年度的延长期。
本市调整医保结算年度，就面临着2022年7月至12月这半年执行什么医保政策的问题。按照本市落实苏州市级统筹的原定计划，从2022年7月起，本市应全面接轨苏州市的医保政策，特别是要全面执行苏州门诊封顶线政策（目前苏州门诊封顶线为在职人员4000元、退休人员4800元）。考虑到本市目前的门诊封顶线为1.5万元，仍远高于苏州，经本市反复争取，同意本市与苏州政策接轨的时间延期到2023年1月1日。2022年下半年，仍执行本市原有的门诊封顶线等政策。2022年下半年的政策主要包括以下内容：
1.个人账户：
退休人员：按照2021年7月1日预拨的个人账户标准，2022年7月1日继续增加半年额度。
在职人员：和退休人员一样，7月1日预拨了半年额度。因国家医保信息平台参保征缴功能这个月在苏州大市切换上线，按照国家平台的建设要求，在职职工的个人账户划账模式进行了重大调整，由原来的“按年预划”调整为“按月实划”。即划入方式从“期初预划、期末清算”变成“按月实划、即时到账”，在职职工每月个人账户金额到账时间，以当月缴费金额税务扣款实际到账时间为准，一般在每月12日至月末期间。因此，本月本市广大在职人员会发现个人账户内金额少了，就是由于个人账户划账模式改变后，对7月1日预拨的半年额度在本月进行了调整，扣回了预拨的9月、10月、11月、12月的个人账户金额。
2.门诊、住院费用不清零，继续累计计算，继续执行原有的报销比例。其中门诊封顶线在本市目前1.5万元的基础上，再增加7500元。
门诊：职工医保门诊起付线不变，在职仍为600元，退休仍为400元；地方补充保险的结付比例也不变。个人账户预划金额用完后，符合结付规定的医疗费用在原有的起付线基础上继续累计，超出起付线后由地方补充医疗保险按比例支付。
住院：2021职工医保结算年度期间（2021年7月1日至2022年12月31日），职工住院起付线、结付比例、住院次数累计、住院费用累计等没有变化，都以一个医保结算年度为单位进行计算。
3.对有费用限额的门诊特定项目，按照原标准的一半，同步增加费用限额（白内障除外）。
4.2022年7月1日至2022年12月31日，国谈保障专项用药限额增加原标准的一半，2021职工医保结算年度（2021年7月1日至2022年12月31日）由10万元调整为15万元。
5.正常享受实时医疗救助待遇的职工医保参保人员顺延至2022年12月31日。2022年7月1日至2022年12月31日，职工医保实时救助费用限额增加原标准的一半，2021职工医保结算年度（2021年7月1日至2022年12月31日）由2000元调整为3000元。
问
2023年起，常熟要全面接轨苏州的政策，那么苏州的有关医保待遇政策如何？
答：第一个方面，有关市级统筹的情况。从2020年7月1日起，本市启动了苏州市级统筹工作，各项医保政策逐步跟苏州接轨。从本市的接轨情况来看，虽然门诊待遇有所下降，但是一些住院待遇、门特待遇等均有所提高。
目前已实现苏州大市一卡通，苏州大市内，特别是跨区域的异地就医更加方便。省内、跨省均实现了门诊、住院费用的直接结算。
第二个方面，有关2023年苏州的医保政策。常熟将从2023年起，全面接轨苏州的医保政策。从掌握的情况来看，今年下半年，苏州市将根据省统一部署，出台具体文件，对苏州市2023年的医保政策，特别是门诊政策进行较大幅度的调整。由于目前苏州具体的文件还没出台，我也没法进行详细介绍和解读，但据了解，调整包括这几个方面：一是要继续改进个人账户计入办法，不断调整统筹基金和个人账户的结构，预计会进一步缩小个人账户的计入规模，扩大统筹基金的规模，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇，预计苏州门诊封顶线在目前的在职4000元、退休4800元的基础上，将有较大的提高。与常熟目前的封顶线相比，虽然仍有一定的落差，但预计差距会缩小。二是将进一步调整和规范个人账户使用范围，探索和完善家庭共济政策，明确个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。三是按照省统一部署，将逐步明确全省统一的门诊特殊病种范围。特别是将部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入保障范围，进一步缓解门诊大病、重病患者的医疗负担。
从苏州明年门诊封顶线调整预期来看，本市门诊封顶线下降明显。前期我们也做了一些分析，对本市参保人员门诊费用发生情况进行了研究，发现本市的门诊费用不合理、过度医疗现象十分突出。今年下半年，医保部门将联合卫健部门，进一步督促定点医疗机构门诊合理检查、合理治疗、合理用药，为广大参保人员用好门诊费用，真正当好健康守门员。
